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导语

目前，静脉血栓栓塞症（VTE）的主要治疗方案是抗凝治疗，对于部分病情严重危及生命的患者，可以溶栓或手术取栓。实际上，大多 VTE 患者经过治疗后都可以取得较好的效果。但是如果发现和治疗不及时，血栓将会快速进展，反复发作的下肢血栓脱落会导致大面积的肺栓塞或者肺主干栓塞，严重可能会导致患者死亡。

那么，在临床中我们该如何对 VTE 高危患者进行预防，对确诊 VTE 患者开展规范化治疗呢？接下来，让我们从下面一例真实的临床病例场景出发，一起探讨 VTE 患者预防与治疗的那些事儿。

病例信息

患者王某，男，76 岁，因「右侧髋关节近侧持续疼痛」就诊。患者既往股骨头坏死。本次入院后行右侧人工髋关节置换术，手术顺利，术后卧床恢复可。出院时突发意识丧失，急诊肺血管 CT 确诊肺血栓栓塞症（PTE），下肢静脉超声提示右侧下肢深静脉血栓（DVT）形成。面对这位患者，您会给出怎样的治疗方案？回答这个问题，让我们从下述 3 个方面进行考量。

1、VTE 的危险因素是什么？

VTE 包括 PTE 和 DVT 两种疾病，两者具有相同的危险因素，是 VTE 在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。

VTE 在临床上并不罕见。近年来我国 VTE 诊断例数明显增加，以 PTE 为例，国内 60 家大型医院的研究数据显示，住院患者 PTE 的比例从 1997 年的 0.26‰ 上升到 2008 年的 1.45‰[1]。

VTE 属于静脉回流障碍性疾病，血栓大多形成于制动状态，尤其是骨科大手术后。静脉血栓形成主要包括血液淤滞、血管内皮损伤和高凝状态等三方面因素，合称 Virchow 三联征（图 1）。

图 1 VTE 的危险因素：Virchow 三联征

2、PTE 如何治疗？

对于 PTE 患者，急性期抗凝治疗是基础的治疗手段，可以有效地预防血栓再形成和复发，同时促进机体自身溶解已形成的血栓。目前，临床上常用的胃肠外抗凝药物包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠，以及阿加曲班、比伐芦定等。

一旦确诊急性 PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗。初始抗凝推荐选用 LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班。如果选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物的 24 小时内重叠华法林，调节 INR 目标值为 2.0～3.0。如果选用利伐沙班和阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量。如果选用达比加群或艾多沙班，应先给予胃肠外抗凝药至少 5 天。

在 PTE 患者中，MATISSE-PE 研究结果显示，磺达肝癸钠较对照组症状性 VTE 再发的概率下降 25%，而且不增加严重出血和死亡率[2]。磺达肝癸钠应根据体质量给药，每天一次，皮下注射，无需监测。对于体质量100 kg 的患者，可以给予 10 mg，每天一次，皮下注射（表 1）。

表 1 2018 年肺血栓栓塞症诊治与预防指南

对磺达肝癸钠和 LMWH 在 PTE 患者中的用法用量推荐[3]

3、DVT 如何治疗

对于 DVT 患者，尽早启动抗凝治疗也具有同等地位。抗凝推荐选用 LMWH、磺达肝癸钠、利伐沙班或华法林等药物。此外，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生 PE 者，建议置入下腔静脉滤器。

磺达肝癸钠在 DVT 的预防和治疗方面均有重要地位。预防 DVT 方面，以 PENTATHLON 研究、Ephesus 研究为代表的一系列临床试验共计纳入了数万名的患者，结果表明磺达肝癸钠减少了 57.4% 的近端 DVT，明确了其预防骨科大手术 VTE 的作用。治疗 DVT 方面，MATISSE-DVT 随机双盲试验结果显示，对于确诊的症状性 DVT 患者，以磺达肝癸钠和依诺肝素作为起始治疗，症状性VTE复发的比例分别为 3.9% 和 4.1%，严重出血的比例分别为 1.1% 和 1.2%，疗效不劣于依诺肝素[4]。

此外，2016 年 ACCP 抗栓治疗指南中对磺达肝癸钠预防外科手术 VTE 的适应症指出：多数情况下磺达肝癸钠与 LMWH 或低剂量 UFH 地位相当。如对于髋、膝关节部位大手术后 VTE 的预防，指南建议可常规使用磺达肝癸钠进行抗凝（均为 1A 类推荐）[5]。

小结

对于 PTE 和 DVT 患者，推荐尽早启动抗凝治疗。回到文章开头的病例，考虑到患者术后卧床病史为血栓形成高危人群，而急诊肺血管 CT 确诊 PTE，下肢静脉超声提示右侧下肢 DVT 形成，故患者 VTE 诊断明确。通过磺达肝癸钠抗凝治疗，症状明显缓解，血栓部分消退，出院后继续口服抗凝药物治疗。3 个月后复查肺血管 CT 和下肢静脉超声均未见血栓。治疗效果良好。

内容策划：马腾

内容审核：黄宇翔

题图来源：站酷海洛

参考文献

[1]. 徐晓峰, 杨媛华, 翟振国, 等. 内科重症监护病房中深静脉血栓的发病情况及危险因素分析. 中华流行病学杂志 2008;29:1034-7.

[2]. Buller HR, Davidson BL, Decousus H, et al. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatment of pulmonary embolism. N Engl J Med 2003;349:1695-702.

[3]. 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会, 全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志 2018;98:1060-87.

[4]. Buller HR, Davidson BL, Decousus H, et al. Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of symptomatic deep venous thrombosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2004;140:867-73.

[5]. CHEST Guideline and Expert Panel Report. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. CHEST 2016; 149(2):315-352

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