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由中国医学论坛报主办的“2022儿童VTE疾病现状与治疗进展”主题会议于近期顺利举行。

国内外报道，儿童总体VTE发生率仅约0.07/10000～0.14/10000，但在住院儿童患者中，VTE 发生率可增加100～1000倍，高达58/10000人。

由于儿童VTE多表现为无症状血栓，更易出现漏诊与误诊，真实数据可能更高。此外，临床多缺乏儿童 VTE 的诊疗经验，目前国内也缺少关于儿童VTE的临床指南。从血管外科的角度，加强与儿科医生的交流，拓展我国儿童VTE防治新思路、临床新思维，推动儿童VTE诊治规范刻不容缓。

本期会议特邀复旦大学附属中山医院符伟国教授担任大会主席；中日友好医院翟振国教授、重庆医科大学附属第一医院赵渝教授、北京儿童医院成伟教授担任特邀嘉宾，围绕儿童VTE疾病现状与治疗进展、从血管外科谈医院儿童VTE会诊、儿童VTE临床特征与儿童专科医院治疗经验等话题深入探讨，全方位多角度分析儿童VTE诊治现状及临床思路，为儿童VTE诊治贡献经验。血管资讯特将会议精彩内容进行整理，欢迎阅读！

开场致辞

会议伊始，符伟国教授进行开场致辞。符伟国教授提到：静脉血栓栓塞症VTE严重威胁人类健康，全球越来越多临床专家逐渐重视和关注VTE领域。抗凝是VTE的基础治疗，随着药物的研发的不断的推进和进展，获得了显著的提高。目前以拜瑞妥为代表的新型口服抗凝药已在临床的各个领域，各个专科进行广泛的应用，充分验证了其在成人的VTE领域的有效性和安全性。

今天我们将聚焦儿童群体，这一领域关注度低于成人，循证证据也相对薄弱。本次就儿童VTE的生理病理学特点、筛查评估事项、儿童VTE治疗剂量等方面，共同探讨经验和思路。

学术环节

《儿童VTE疾病现状与治疗进展》

讲者：翟振国教授

医院：中日友好医院

住院是儿童VTE发生的重要原因，且儿童VTE发生年龄分布呈现“双峰现象”，即婴儿期和青春期儿童VTE高发。国内外数据均显示儿童VTE发生率呈上升趋势，与成人VTE不同，儿童VTE以继发性为主，63%的VTE患儿至少伴一种慢性复杂疾病，中心静脉置管（CVC）是儿童VTE的首要危险因素。VTE严重危害儿童健康和预后，全因死亡率为10~15%，VTE相关死亡率为2%，血栓复发7~10%，血栓后综合征为26%。仅30%儿童VTE有症状，且症状具有非特异性，易出现漏诊、误诊，且目前缺乏权威且成熟的儿童VTE风险评估模型，儿童VTE预防和筛查存在困难。影像学检查在儿童VTE诊断中也存在多种局限性，难以确诊儿童VTE。

治疗方面，抗凝是儿童VTE治疗的基本方案，但由于缺乏高级别大样本临床证据，指南推荐和临床应用目前仍为传统抗凝药物，但儿童生理病理特点对抗凝精准度要求更高，而传统抗凝药存在多重局限，长期依从性难以保证。

新型抗凝药物拜瑞妥在VTE治疗领域的持续研究探索，儿童EINSTEIN-Jr III期研究，是一项随机、开放标签研究，样本来源于20多个国家107所儿童医院，500例0~17岁急性VTE患者，研究结果显示:与标准抗凝治疗相比，使用根据体重调整剂量的利伐沙班方案治疗组儿童VTE复发率更低，且未发生大出血事件。拜瑞妥在儿童及成人中具有一致的疗效和安全性。

EINSTEIN-Jr亚期CVC-VTE亚组分析，与标准抗凝相比，CVC-VTE患儿使用利伐沙班血栓负荷恢复正常的比例更高。

2022年3月8日，拜瑞妥儿童适应症已获得NMPA批准，用于儿童VTE治疗及预防复发，是目前国内首款拥有儿童VTE适应症的抗凝药物，为儿童VTE诊治带来新思路。

《从血管外科谈医院儿童VTE会诊》

讲者：赵渝教授

医院：重庆医科大学附属第一医院

赵渝教授带来了儿童血管相关疾病的转诊、会诊病例，本次将病例分为：血管瘤、血管医源性损伤和外伤相关血栓三个方面。

Case1：4岁男童，CT发现腹主动脉瘤，左侧髂总髂外血管发育不佳，行腹主动脉瘤切除人造血管移植术，鉴于儿童血管较细，使用了8mm人造血管移植吻合，术后随访康复情况佳，未影响生长发育。

Case2：6岁男童，车祸伤后右颈内动脉瘤，切除动脉瘤右颈外动脉转位替代颈内动脉。

Case3：4岁女童腘动脉瘤，开放手术分离切除动脉瘤，选择6mm肝素涂层内支撑环人工血管移植

Case4：3岁女童，右颈动脉假性动脉瘤，行瘤体切除，颈外静脉补片修补动脉缺损。

Case5：2岁幼儿，试管婴儿，为儿童医院转诊病人，不明原因出现左腋脉假性动脉瘤，考虑与牵拉有关，开放手术行端段吻合。

Case6：心脏术后、股动脉抽血后假性动脉瘤，往往都是由穿刺引起的，手术中需要多团队协作，且需更高技术和精细操作。

Case7：会诊新生儿置管后血栓，行住院低分子抗凝。

以上动脉瘤病例儿童出院若需抗栓治疗，鉴于病例时间较久远，都予阿司匹林。

Case8：14岁80斤女童左小骨骨折伴血栓，再次骨科手术前放置腔静脉临时滤器，术后使用低分子肝素，术后10天下腔静脉滤器拦截左下肢脱落的血栓，由于不能溶栓，便继续抗凝，调整滤器位置，使用了拜瑞妥10mg Bid抗凝，爱脉朗2片Bid消肿。拜瑞妥抗凝2周复查超声，显示下肢静脉已无血栓，下腔静脉内血栓，下肢肿胀缓解，临时滤器取出未见抓捕血栓，康复治疗行拜瑞妥+爱脉朗3~6月。

赵渝教授个人体会，儿童血管疾病少见，医源性占比有增加趋势，针对儿童血管疾病需使用个体化治疗方式，动脉行修补/重建术后以阿司匹林抗板治疗为主，而儿童静脉血栓以抗凝为主，早期使用低分子肝素，长期使用口服拜瑞妥效果佳。

《儿童VTE临床特征与儿童专科医院治疗经验》

讲者：成伟教授

医院：北京儿童医院

成伟教授指出：血栓形成机制是出凝血平衡，若出现凝血酶生成增加、纤溶酶生成减弱，出凝血平衡被打破会导致血栓形成。新生儿、青春期是儿童VTE高发阶段，且儿童VTE不是成人的缩小版。病因筛查是儿童VTE诊治中头等重要的，它将明确后续治疗方向。病因可分为遗传因素和获得因素，获得因素包括易栓疾病和易栓状态。

通过流行病学，成伟教授阐述了儿童VTE治疗的必要性和意义，血栓患儿中遗传性易栓症比例较高，需要我们引起重视。北京儿童医院近五年数据中，遗传性易栓症比例为9.4%(22/235例），在21例自发性VTE中占8例（38.1%)，46%（108/235）为多因素，CVC因素占最多，达到了31.1%（73/235）。儿童VTE非独立存在，常是某一疾病状态的并发症。诊断来自临床、影像、实验指标三方面综合做出，我们需要关注影像、试验选择结果的判读，需进行危险度分层，开展个体化治疗策略制定，准确及时的诊断治疗有助于远期预后。

抗凝治疗应用原则为初始应用快速起效，据临床选择UFH或LMWH，序贯华法林等。拜瑞妥儿童适应症的获批对儿童VTE领域是一个福音，EINSTEIN-Jr研究提供了利伐沙班用药剂量表，可根据公斤体重来开具处方。

溶栓治疗在儿科领域也是重要方式，尤其是针对大面积DVT、股青肿，组织纤溶酶原激活剂（tPA) 是儿科患者首选的药物，建议同时使用低剂量UFH (10U/kg/h)。下腔静脉滤器植入目前儿科经验不足，因为缺乏儿童适应的滤器。

成伟教授同时分享了罕见儿童病例：

Case1：为纯合型PC缺乏爆发性紫癜。

Case2：为先天性AT缺乏。

Case3：为血栓风暴病例，4岁男童以主诉“间断头疼、呕吐20天，抽搐13天，左下肢肿胀1天”入院，后影像学显示全身多发静脉血栓，后续有曲折药物治疗史。病例四为易栓症，双下肢静脉血栓，使用AngioJet吸栓和溶栓导管，术后应用拜瑞妥20mg/Qd，持续用药9个月，每三个月复查，左侧髂总、股浅静脉血栓消失，左侧髂外少量血栓。

根据病例经验提示，血栓专业诊治需求逐渐增加，儿童出凝血生理病理特点与成人不同，诊治难度大、风险大，目前数据经验有限，诊治需要建立多学科团队合作。

讨论环节

符伟国教授

对没有症状的儿童的静脉血栓或者PE的小孩，是否需要进行抗凝治疗？抗凝治疗的选择中有哪些注意事项？

翟振国教授

无论有无症状和没有症状，只要是明确的DVT和PE都应该进行治疗的，这一点是肯定的。比起治疗更重要的是诊断方面，即我们需提高对儿童VTE诊断意识，尤其是高危险因素儿童，如院内ICU患儿、中心静脉置管患儿、恶性肿瘤患儿，都需要我们对儿童血栓或出血风险进行评估，目前没有一个有限确切的风险评估工具，我们可以参照成人模型制作，如患儿面临着两项或两项以上的危险因素的时候，就应该根据出血风险的高低调整药物剂量启动药物预防。诊断方面漏诊最大原因是症状被其他疾病症状掩盖，所以需要加强病情观察，尽早启动检查。

符伟国教授

儿童哪些疾病并发VTE风险会更高？如何处理较实用？

成伟教授

对于儿童血栓方面的病因，其实病因和诱因是两个概念，病因是它的原发疾病，诱因是它的诱发因素。最常见病因是肿瘤引发的血液高凝状态，诱因如穿刺置管便可能导致血栓形成。目前我们也在研究常见不同类型恶性肿瘤患儿发生血栓风险的差别。第二大病因则是遗传性易栓症，患儿缺乏抗凝血蛋白形成，若发生感染或经受外伤，便可能血栓形成。另外肾病综合征、免疫系统疾病等内科疾病也可能由高凝状态出现血栓形成。此外，重症的感染也会增加血栓形成的风险。治疗方面，我们院内常用低分子肝素注射，出院基于依从性等方面考虑，会换成口服抗凝药，尤其是利伐沙班的临床应用，给儿童VTE治疗带来了新的福音。

符伟国教授

北京儿童医院会使用什么评分表来评估儿童VTE？

成伟教授

我们目前没有专门用于儿童VTE的评估表，但以倪鑫院长牵头，正在制定院内的VTE的防治体系，以及一些专家共识，相信不久的将来便有完整方案呈现给大家。

符伟国教授

如果儿童有血栓栓塞性疾病，同时伴有出血风险，如何进行机械预防？

成伟教授

出血风险需要根据病因不同选择不同方式。如血友病患儿，有专属的评估治疗方案。对于除血友病其他原因导致出血，需要补充血浆纠正凝血后，行抗凝治疗。我们在ICU中会对年龄较大的孩子使用IPC间断充气加压装置机械预防，年龄偏小的孩子会使用定制弹力袜。

符伟国教授

患儿人工血管置换后，是否会影响其生长发育，如身高增长。

赵渝教授

人体十分神奇，我们自身血管的延伸度远远超出我们的想象，置换人工血管后，并不会影响其他血管生长，儿童的血管再生能力也非常强。只要使用合适管腔，关于延伸度方面不用担心。

符伟国教授

儿童患PE后，行腔内治疗或介入治疗时需要注意什么？

成伟教授

若儿童无主观症状，行抗凝治疗便足够了。若出现大块肺栓塞，则需要相应处理。如果是新鲜的大块肺栓塞，会在抗凝和溶栓的基础上行吸栓的治疗；如果是他陈旧性血栓，血氧饱和度持续的走低，会考虑行增强CT，评估肺动脉病变具体位置，结合孩子的症状、影像学检查，来决定的是否需要行肺动脉的开通，球囊扩张。

符伟国教授

有幸邀请杨涛教授来到直播间，有请杨主任进行儿童VTE用药层面的推荐。

杨涛教授

儿童VTE治疗以抗凝为主，以前常用低分子肝素、普通肝素和华法林，大部分可根据成人剂量，基于儿童体重调整剂量，但对于新生儿或早产儿不足一个月，抗凝的剂量要比成人的高，我们会给予2mg/kg的低分子肝素，对于足月新生儿，给予1.7mg/kg。儿童的静脉血栓往往可能会存在易栓症的问题，所以遗传症的筛查对于儿童的静脉血栓非常的重要。对于抗心磷脂抗体综合征儿童群体，往往发病较凶险，如果新型口服抗凝药物效果不好，则还是需要长期予华法林抗凝。总之，儿童的抗凝治疗应遵循个体化，治疗期间需进行密切监测。

符伟国教授

对患有肿瘤的患儿，抗凝药物选择有什么建议呢？

杨涛教授

以前我们使用注射低分子肝素，但耐受性、依从性差，现在我们开始尝试使用利伐沙班根据公斤体重进行抗凝策略。

符伟国教授

对儿童的VTE的诊断以及评估，需要我们提高警惕。另一方面，我们需要对儿童VTE病因追溯，可能更有的放矢，提高治疗疗效。鉴于儿童治疗依从性不好，所以抗凝治疗需要紧密监测。利伐沙班的临床应用确实给儿童VTE带来了福音，相信今天的会议也能让云端观众收获满满。

会议总结

会议尾声，符伟国教授总结：对儿童VTE的诊断以及评估，需要我们提高警惕。另一方面，我们需要对儿童VTE病因追溯，做到更有的放矢，以提高治疗疗效。鉴于儿童治疗依从性不好，所以抗凝治疗需要紧密监测。期待拜瑞妥的临床获批和应用能够给儿童VTE带去新选择，也希望今天的会议能够使各位观众收获满满。

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