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1.老年重症患者的VTE风险评估和筛查

1.1推荐意见1:推荐Caprini评分表用于老年重症患者的VTE风险评估。[推荐强度:推荐,(8.53+0.90)分]

1.2推荐意见2:推荐老年重症患者人院或转科24h内、术后、病情发生变化时、出院前进行VTE风险评估。[推荐强度:推荐,(8.68±0.95)分]

1.3推荐意见3:评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应考虑年龄因素的影响。推荐对老年重症患者D-二聚体的正常阈值进行年龄修正。[推荐强度:推荐,(8.42±1.17)分]

1.4推荐意见4:推荐老年重症患者至少每周1次超声常规监测DVT。[推荐强度:推荐,(8.21±1.08)分]

2. 老年重症患者的VTE预防

老年重症患者的VTE预防包括一般预防、机械预防和药物预防。一般预防包括:控制血脂血糖、适量补液、抬高患肢、有创操作尽量轻柔、避免损伤血管内皮、早期康复、功能锻炼等。对于VTE风险低危的老年重症患者,应给予机械预防。对于VTE风险中危的老年重症患者,应给予机械或药物预防。对于VTE风险高危的老年重症患者,若出血风险低或没有明显的抗凝禁忌,应选择药物预防;若不能选择药物预防,应进行机械预防。

2.1老年重症患者VTE的药物预防

2.1.1 推荐意见 6：推荐对所有需要药物预防的老 年重症患者动态评估出血风险。[推荐强度：推荐，（9.16±0.90）分]

2.1.2 推荐意见 7：VTE 高危的老年重症患者选择 药物预防时，推荐使用低分子肝素（优于普通肝素）。〔推荐强度：推荐，（8.47±0.97）分〕

2.2老年重症患者VTE的机械预防

2.2.1推荐意见13:进行机械预防的老年重症患者,推荐首选间歇性充气加压装置(intermittent pneumatic compression device,IPCD)。[推荐强度:推荐，(8.44±0.98)分]

VTE机械预防设备包括IPCD、足底静脉泵(foot vein pump,VFP)、梯度压力弹力袜(graduated compression stockings,GCs)等。围手术期研究表明,使用IPCD或GCS均可降低DVT发生率[s7],但IPCD效果更优。

一项分层Meta分析纳人70项研究共164例住院患者,比较了IPCD预防与其他机械预防、药物预防组间VTE的发生率,结果显示IPCD可显著降低VTE的发生率(DVT:7.3%比16.7%,PTE:1.2%比2.8%)。

一项针对重症患者(平均年龄50.2岁)的研究表明,与没有机械性血栓预防相比,IPCD的使用与VTE发生率显著降低相关(倾向评分校正HR=0.45,95%CI为0.22~0.95.P=0.04),GCS与VTE发生率降低无关。在上述研究中，IPCD使用时间均大于18h,因此推荐IPCD用于VTE高危的ICU患者的机械预防,每日使用18h以上。但是,对于老年重症患者需要结合其耐受性、具体情况等综合考虑。

机械预防禁忌证:①充血性心力衰竭、肺水肿,下肢严重水肿;②下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞;③下肢局部情况异常、血管病变,下肢严重畸形等。机械预防期间,应注意保暖,密切观察患者下肢皮肤颜色及温度有无改变、足背动脉搏动是否正常,加压部位是否存在肿胀、麻木、疼痛等不适,并注意患者有无胸闷、呼吸困难、发绀等表现。

2.2.2推荐意见14:老年重症患者使用机械预防VTE时,IPCD推荐首选膝下型。[推荐强度:推荐,(8.26+1.19)分]

IPCD根据长度不同,可分为全腿型、膝下型足底型。针对不同类型IPCD的选择,有限的研究主要集中在创伤及骨科围手术期患者。

全腿型或膝下型IPCD预防创伤患者DVT的价值显著优于足底型IPCD(DVT发生率:6.5%比21.0%,P=0.009)且能更有效地减少术后腿部肿胀(大腿周长增加率:1.22%比3.19%,P<0.01)。全腿型IPCD与膝下型IPCD两组间DVT发生率[相对危险度(relative risk,RR)=0.69,95%C1为0.37~1.32]，PE发生率(RR=0.79，95%CI为0.12~5.10)差异有统计学意义,但病死率差异无统计学意义。

全腿型压力覆盖面积更大,但有效性及舒适性均不及膝下型加压套。老年重症患者由于深静脉置管、下肢肌肉不足等因素,更适合膝下型。因此,推荐采用膝下型IPCD用于老年重症患者的VT机械预防。

2.2.3推荐意见15:不推荐老年重症患者常规药物预防联合机械预防VTE。[推荐强度:推荐:(8.16+0.90)分]

2013年一项纳人70项研究、涉及16164例住院患者的分层Meta分析显示,间歇性充气加压(intermittent pneumatic compression,IPC)联合药物预防VTE的效果优于单用IPC(RR=0.54,95%CI为0.32~0.91,P=0.02)。

2019年PREVENT多中心RCT研究纳人2003例成人重症患者(平均年龄58岁),结果显示,与单用药物预防血相比,药物联合IPC并未降低DVT发生率(3.9%比4.2%，RR0.93,95%C1为0.60~1.44,P=0.74),PTE发生率(0.8%比1.0%,RR=0.82)和90d全因病死率(26.1%比26.7%,RR=0.98)差异也均无统计学意义药物联合机械预防VT的有效性因此受到质疑。2020年的Meta分析纳人包括PREVENT试验在内的8项RCT共7354住院患者(年龄58~75岁)结果显示,与单用药物预防相比,药物联合IPC的VTE预防获益仅见于手术患者(RR=0.30,95%CI为0.15~0.59),而对于内科患者未见获益(RR=0.80，95%C1为0.60~1.07)。因此,不推荐VTE高危患者常规药物联合机械预防。也有专家提出,对于仅能使用较低剂量抗凝药物的老年重症患者,药物联合机械预防可能比单一低剂量药物或单一机械预防效果好,但是上述观点尚需进一步临床研究验证。

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