尊龙凯时·「中国」官方网站

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PE）,是普通外科患者较为常见的并发症和重要病死原因之一,给全球尊龙凯时带来巨大负担。对普通外科患者进行有效的VTE预防，已成为国内外医务工作者关注的焦点。近年来,护理人员对VTE防控的重视程度显著提高,并在VTE防治管理的各环节发挥着重要作用。风险评估作为VTE防治管理的首道防线，在临床实践中占据举足轻重的地位。只有基于准确的风险评估结果,对普通外科患者采取有效的VTE预防方案，才能最大限度降低VTE的发生率。在临床实践过程中护理人员在VTE风险因素识别、VTE风险评估时机VTE风险评估量表的正确使用等方面仍存在认知不足的问题，导致普通外科患者VTE危险因素识别和风险分层不准确，出现消极预防或过度预防等现象,影响患者的围手术期康复。因此,护理人员对普通外科患者VTE危险因素的早期识别及准确的风险评估,对患者VTE防控工作具有重要意义。中华护理学会外科护理专业委员会和中华医学会外科学分会护理学组根据国内外最新文献和多年的临床经验组织相关专业的尊龙凯时和护理专家，在充分讨论和沟通的基础上制定了《普通外科患者静脉血栓栓塞症风险评估与预防护理专家共识》(以下简称《共识》)。《共识》的内容如下。

1 危险因素

任何可引起静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的临床情况均是普通外科患者VTE形成的风险因素,主要分为患者特异性因素和手术操作因素。

1.1 患者特异性因素(2a.A级推荐)

①高龄:针对腹部外科手术的患者,当年龄>50岁DVT形成风险明显增加,且年龄越大风险越高。

②肥胖:PE发生率与BMI呈线性相关,当BMI>35时PE发生率增加近6倍。

③恶性肿瘤:恶性肿瘤患者VTE发生率明显高于人群平均水平,且与肿瘤类型有关。与其他肿瘤患者相比,腹部肿瘤患者术后VTE发生风险相对更高，转移癌及胃肠道肿瘤患者的VTE发生率较高，而胰腺癌患者为VTE发生率最高的肿瘤患者。

④感染:脓毒症及炎症会对VTE形成造成影响。此外,当患者伴有既往VTE病史,VTE家族史,糖尿病,高血脂,红细胞增多症,卧床制动,静脉置管,辅助放化疗等因素时,发生VTE的风险增加。

1.2 手术操作相关因素(2a.A级推荐)

①手术时间:外科大手术(>60 min)是影响VTE发生的危险因素之一。计算手术时间时,应计算从麻醉开始至麻醉结束所需的时间。对于普通外科手术而言,手术时间越长,患者VTE的发生风险越高。

②手术类型或部位:在腹部手术患者中,脾切除手术、肝切除术和胰腺手术的术后VTE风险高,阑尾/胆囊切除术VTE风险相对较低。另外,与上腹部手术相比,下腹部及盆腔手术更容易发生VTE。

③手术方式:开腹手术患者较腹腔镜手术患者具有更高的VTE风险。

④麻醉方式:全身麻醉比椎管内和硬膜外麻醉的VTE发生风险高。

2 风险评估

2.1 评估时机(5b,A级推荐)

普通外科患者住院期间发生VTE的风险会随着治疗方案改变和/或疾病进展而动态变化,建议护士在患者人院时、术前、手术当天、转科、出院以及病情发生严重变化时进行评估。普通外科患者术前状况相对稳定,未受手术操作相关因素的影响,风险相对较低:术后当天,受手术时长,术中麻醉等因素影响,患者发生VTE的风险较高。随着术后康复运动的逐步开展,患者自主活动能力提高,手术操作相关因素影响减弱,VTE发生风险较前下降。此外,随着病情的转归,患者的VTE风险因素也将随之改变,如输血、中心静脉导管置人等均能增加患者的VTE风险因此,建议当患者病情发生严重变化时,应重新进行VTE风险评估，以达到动态调整患者VTE预防措施的目的。

2.2 评估内容(1a,A级推荐)

建议对所有普通外科患者进行VTE风险评估，基于临床经验和大量的循证医学证据，推荐使用Caprini风险评估模型，对普通外科患者进行VTE风险评估。Caprini风险评估模型涵盖了住院患者常见的各类VTE风险因素，该模型在世界范围内广泛运用并在中国人群中得到了验证。2016年发表的《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》中,明确推荐使用Caprini风险评估模型评估普通外科围手术期患者的VTE发生风险。建议护理人员通过查阅病历问诊、查体,实验室检查等方法,获取全面且准确的患者疾病信息，并在正确理解Caprimi风险评估模型各条目含义(表1)的基础上,对患者进行VTE风险评估,以提高风险评估结果的准确性和有效性。此外国际标准化比值,D-二聚体等凝血指标可以动态体现患者的凝血功能情况,当患者病情平稳,而D-二聚体进行性升高时,应当警惕VTE的发生。建议护理人员在对普通外科患者进行VTE风险评估时，持续关注患者的国际标准化比值,D-二聚体等实验室指标变化,以达到VTE预警监测的目的。

2.3评估风险分析(2a,A级推荐)

Caprini风险评估模型的VTE风险因素评分分值为1分、2分、3分、5分项,各项得分相加后，总分0分为极低危,1~2分为低危,3~4分为中危，5-8分为高危，>8分为极高危。可根据患者VTE危险分层提供相应的风险预防(应对)措施。同时,建议有条件的医院可以构建并使用VTE电子评估系统,将Caprimi风险评估模型电子化,进行连续、动态,精准的管理,形成普通外科患者VTE风险得分趋势图,动态解决VTE风险评估问题。

3 风险应对

对接受普通外科手术的患者需常规进行VTE预防。建议护理人员将患者的VTE风险评估结果告知医生,与医生共同制订适宜的VTE预防方案,并实时监控患者VTE预防效果,有利于动态调整预防措施。

3.1 对于极低危风险的患者,宜采用基本预防措施(1a,A级推荐)

基本预防措施主要包括选择合适的静脉穿刺部位、维持出人量平衡,早期下床活动、踝泵运动、被动运动等。普通外科患者术后应适度补液,避免因摄人不足导致血液黏稠度增加。建议开展VTE预防知识宣教,指导患者依据自身能力制订适量、适度的早期锻炼方案。甲状腺手术,腹腔镜胆囊切除术等微创手术术后患者,建议在病情允许情况下,鼓励患者在术后第2天或更早进行下床活动。针对卧床患者或腹腔手术术后直腿抬高困难的患者，鼓励护理人员及其照顾者协助患者进行下肢被动运动，并鼓励患者进行踝系活动,股四头肌功能锻炼,以维持下肢肌肉系功能。

3.2 对于低风险及有出血风险的患者,在基本预防的基础上增加物理预防措施(1a,A级推荐)

物理预防措施主要包括梯度压力袜,间歇性充气加压泵和足底静脉泵,均是利用压力促使下肢静脉血流加速,减少血流淤滞,以降低下肢DVT形成的风险对于凝血功能异常,有高危出血风险,不能使用药物预防的患者,建议增加基本预防及物理预防措施的实施频率。肝脏,胰腺等腹部大手术后发生创面及吻合口出血风险的患者,建议优先应用物理预防措施。所有患者在使用物理预防措施前，应排除已经发生VTE及物理预防禁忌证，如充血性心力衰竭导致的严重肺水肿或下肢水肿,下肢皮肤存在开放性或引流伤口,严重下肢动脉疾病,严重周围神经病变或感觉异常,下肢皮肤或软组织病变,下肢蜂窝织炎,下肢血栓性静脉炎,对物理预防材质过敏等。建议低风险及有出血风险的普通外科患者在术前1d或手术当天采用压力】级[15-21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]的梯度压力袜或间歇性充气加压泵及足底静脉系用于VTE的预防。应用间歇充气加压系时,建议每天使用时间至少18 h。

3.3 对于中危及以上风险的患者,建议在基本预防、物理预防的基础上根据患者状况应用药物预防(1a.A级推荐)

建议在应用针剂抗凝药物时,选择适宜的注射部位，并规律更换注射部位。开腹手术的患者避开腹部伤口,可在上臂或大腿外侧进行皮下注射。口服抗凝药需指导患者规范服用,避免随意停药。同时，护理人员应对患者进行出血风险评估,密切观察患者皮肤,黏膜等出血症状,有无消化道应激性遗疡发生。对接受药物抗凝的患者,需重点关注血管穿刺、置管和拔管与抗凝药物的用药时间间隔。护士开展药物抗凝策略时,应动态监测患者凝血指标的变化保障患者安全。

4 培训与质量控制

4.1 规范化培训有助于提升普通外科患者静脉血栓栓塞症的规范化管理(2c,A级推荐)

普通外科患者的VTE风险评估涉及诸多环节与内容。研究指出,不同地区医院护理人员在风险评估过程中,对风险评估的时机,评估量表条目的理解、如何使用风险评估量表等均存在差异，而风险评估的不规范往往带来预防措施落实不准确、不及时等问题，影响普通外科患者VTE防治工作的开展。规范、准确的VTE风险评估是推动VTE预防护理措施落实的重要保障。建议对护理人员进行VTE风险评估规范化培训,通过专业,系统,全面的培训教育,规范护理人员行为,提高护理人员VTE风险评估认知水平,以达到为患者提供同质,精准,有效的高质最VTE风险管理的目的。

4.2 实时质量监控有利于普通外科患者静脉血栓栓塞症风险评估的落实(2c,A级推荐)

普通外科患者的VTE风险评估包括VTE网险识别,风险分析与评价以及风险应对等方面,强调综合分析,全面评估,动态调整,持续改进,在VTE风险评估实施过程中,质量控制的理念始终贯穿其中。建议质量控制部门(小组)定期对VTE风险评估工作进行相应的过程评价及效果考核，通过信息化质控平台对各项质量控制关键指标进行实时数据分析、评价考核,及时反馈,动态完善,持续改进,进而实现全程化、精细化的VTE风险评估管理。通过对VTE风险评估进行全流 程质量控制,可以及时发现问题,解决间题。对于普遍存在的问题,进行问题剖析和全员培训指导,从整体上提高VTE风险管理的水平。

风险评估是预防普通外科患者VTE管理的首要环节。建议护理人员在临床实践中从危险因素,风险评估、风险应对,培训与质量控制4个方面出发,熟练运用Caprini风险评估模型等多种方式针对普通外科患者开展全面,有效的风险评估。VTE的预防管理涉及医生,护士,药师,检验技师等多个专业,需要多学科协作发展，借助信息系统，以提高普通外科患者VTE防治水平,最终达到降低VTE发生率,减轻临床疾病负担的目的。护理人员应充分认识到VTE风险评估给患者带来的益处，全面掌握VTE风险评估及预防的相关知识与技能,不断优化VTE管理方案,为普通外科患者围手术期VTE的预防及管理探索出更为科学的方法。 

出处：《普通外科患者静脉血栓栓塞症风险评估与预防护理专家共识》，中华护理学会外科护理专业委员会，中华医学会外科学分会护理学组，中华护理杂志，2022，57（4）444-448

免责声明：参考内容和本页图片均来自网络，不代表尊龙凯时尊龙凯时网站的观点和立场，如有侵权请联系删除。