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摘要

介绍了国内外关于术中下肢深静脉血栓(DVT)物理预防措施及效果，指出物理预防方法的使用更安全可靠，护理人员应掌握DVT的相关知识，并于术前进行相应的风险评估,术中采取适当的物理预防措施。还指出临床中缺乏规范化的DVT预防及风险评估指南，建立和实施符合我国护理现状的规范化的DVT预防护理指南，对减少围术期病人DVT的发生意义重大。

关键词：静脉血栓形成；物理预防；梯度压力弹力袜；间歇充气加压；足底静脉泵

下肢深静脉血栓（DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，使静脉腔完全或不完全阻塞的一种静脉回流障碍性疾病，其致死率和致残率较高。随着新技术的发展，手术复杂性及困难性的增加、手术时间的延长，势必增加发生下肢深静脉血栓的风险。在不采取任何预防措施的情况之下，普通外科手术DVT发生率为20%，人工髋关节置换术发生率为50%，膝关节置换术发生率为61%，髋部骨折手术发生率为51%，心胸外科手术发生率为25-30%。另有研究报道，外科手术发生DVT的概率高达50%，而其中超过50%的DVT发生在术中。徐园等在中华护理学会外科护理学术研讨会上，对全国25省市的225名临床护士进行调查，发现97.3%的护理人员认为针对手术时间较长的病人，术中有必要为其采取预防DVT的措施。由于抗凝药物抑制血小板的功能，出血的副反应逐渐增多，且剂量与效应之间的关系受基因和环境因素的影响，因此，物理方法的使用更安全可靠。本研究就国内外关于术中DVT物理预防措施实施的研究综述如下。

1.物理预防措施

DVT的物理预防是利用充气或外力加压原理，通过挤压相关部位，促进血液流动，减缓静脉瘀滞，减少DVT发生，是与药物预防互补使用的预防措施。主要包括梯度压力弹力袜（GCS）、间歇充气压力泵（IPC）、足底静脉泵（VFP）、电刺激仪和下肢早期运动。

1.1梯度压力弹力袜

GCS是把具有弹力压缩的长袜穿套于脚踝至大腿，脚踝处的压力最高，产生逐级递减的压力，以促进下肢血液的回流，缓解疼痛和肿胀，加快血流速度以预防DVT。目前广泛使用的GCS有膝下长袜和大腿长袜。Gao等在研究中通过测量小腿最长周长选择GCS型号，若小腿最长周长小于30.5cm，选择小号GCS；若小腿最长周长大于38.1cm，则选择大号；介于之间的则选择中号。测量大腿周长以选择GCS长度，若大腿近端周长大于63.5cm，则选择大腿长袜。GCS还可分成露趾和不露趾两类，露趾GCS利于术中观察病人肢端末梢血运和测量足背皮温。Winlow等在临床实践中建议弹力袜穿脱的时间1d至少脱下2次，即至少12h脱下1次，以便于检查皮肤，每次脱下20min。

1.2间歇充气加压

IPC装置通过加压泵在足踝、小腿和大腿处分别施加45mmHg（1mmHg＝0.133kPa）、35mmHg和30mmHg的压力，以模仿骨骼肌以波浪式泵血的形式促进腿部深静脉血液回流，防止凝血因子因血流缓慢而黏附血管壁，达到机械性物理治疗的目的。此外，研究发现IPC可通过增加血液纤溶系统活性，起到清除血栓的作用；还能诱导下肢被挤压骨骼肌的血管源性一氧化氮合成酶异构重整，分泌更多的一氧化氮，预防血栓的形成。Woolson认为使用IPC应在手术期间而不在康复室，术中使用IPC可以对抗术中因股静脉扭曲而致的血流瘀滞。

1.3足底静脉泵

足底静脉泵又称A-V脚踏泵，采用气压冲击足底的方式将足底静脉丛内的血液排挤回流入下肢深静脉，使人体在站立时将血液从足底回流至右心房而不需要任何肌肉收缩协助，从而达到预防DVT形成和消除肢体水肿的效果。对比IPC和GCS，VFP更易穿戴，而且对病人术后静止状态影响较小，便于病人休息。但是对于已发生DVT的病人和既往患有DVT、血栓性静脉炎、肺栓塞、充血性心功能衰竭病人，应禁止使用。同时足底静脉泵亦不适用于下肢皮肤感染及下肢严重畸形、肢体反应迟钝等病人。

1.4电刺激仪

高强度的电刺激可导致病人的不适感，一般只用于全身麻醉病人手术中。而对足底肌肉或腓肠肌的中等强度的电刺激可加速股静脉和腘静脉的血流速度，改变静脉血流的静止状态。它与连续下肢加压装置相比，不改变总外周阻力，在预防DVT方面显示出更好的保护作用。Broderick等研究显示，DVT病人应用电刺激仪后最大静脉血流速度可增加200%，平均静脉血流速度可增加60%，血流量增加达60%，且病人耐受性良好。据此，电刺激仪可作为一种安全有效的DVT预防措施。

2.物理预防的效果评价

2.1膝下GCS和大腿

GCS预防DVT的效果比较有研究报道及膝和大腿GCS两者的效果一致，在随机对照试验中并未显示出统计学意义上的差异性。但Dennis等对9个国家112个医院3114例急性脑卒中住院病人进行为期8年的大型多中心的盲法随机对照试验，发现大腿GCS和膝下GCS其近端DVT的发生率分别为6.3%和8.8%，差异具有统计学意义。但使用大腿GCS引起的皮肤并发症较多，且皮肤破损的发生率也大于及膝GCS（3.9%，2.9%）。而膝下GCS不固定膝关节，膝关节能活动自如，病人感觉更为舒适，对其耐受性和适应性较强，同时又方便护理人员和病人穿戴。研究证明在普外、妇产、泌尿外科围术期使用膝下GCS更安全。

2.1单独使用一种物理预防方法的有效性

Lippi等指出，当机械压缩方法作为唯一的DVT干预方法时，可以有效地将DVT的风险降低近2/3。张琼等选取实施复杂髋臼骨折手术病人32例，全身麻醉起效1h后予以双小腿IPC治疗，术毕待有效血容量恢复、麻醉复苏时再次进行双小腿IPC治疗。结果证实IPC能明显降低病人D－二聚体水平，提示此种方法在手术室延续是可行的、有效的。Ferree等对185例腰椎后路手术的病人采用两种不同的方法预防DVT，获得的结论是IPC可显著减少DVT的发生率，并强调需在术中即进行使用。

美国手术护理改进项目技术专家小组已达成共识，在术中甚至术前24h就开始采取适当的预防措施来预防DVT。Epstein对139例腰椎椎板切除减压并内固定术的病人于术中及术后5D内连续穿着GCS，观察其DVT的发生率，结果发现术后DVT发生率明显降低。据统计目前国内已有部分医院于术前给病人穿着GCS来预防DVT，该研究表明，术前1D或手术当天至病人出院或活动自如使用GCS可显著减少DVT的发生。有研究者为有效预防手术病人术中DVT的发生，研制了加温式弹力袜，于术前60min穿着，结果显示其在降低DVT发生率的同时，又起到一定的保暖作用。对于DVT的预防，Dennis认为GCS是目前能提供的最佳处理方法。GCS不仅可以预防DVT，还可改善DVT的症状和预后。

Pour等通过Meta分析1514个研究对象关于VFP使用效果的前瞻性研究，认为VFP可以有效地预防DVT和出血发生的风险。有研究表明，VFP可增加腘静脉血流达250%左右，可使DVT的发生率从45%～50%下降到10%～20%。Clagett等通过研究发现早期活动可作为<40岁非DVT高危人群的唯一预防DVT的方法，并建议每天活动时间不少于30min。

2.3 GCS与IPC预防DVT的效果比较

我国新版深静脉血栓形成的诊断和治疗指南指出，IPC和GCS这两种物理预防设备是预防DVT的重要措施。英国国家健康协会（NICE）最新版预防血栓形成指南（2012）指出IPC和GCS在预防DVT的效果是等价的。但有研究认为GCS的使用比IPC的使用更为广泛，主要是因为GCS导致的并发症如皮肤水疱、溃烂等的发生率比使用IPC低［29］。Lippi等［1７］指出，GCS是一个有效的、相对便宜而且更舒适的物理预防方法，但似乎比IPC的整体效益较低。夏宁宁等［30］为探讨脊柱手术术中使用GCS和IPC预防DVT的效果，将120例脊柱手术病人分组进行研究，得出结论使用IPC进行干预，可显著降低病人发生DVT的概率。

2.4多种物理预防措施联合使用的效果比较

2.4.1联合使用GCS和IPC的效果比较

Diehl等对有高危出血风险，只能采用物理措施预防DVT的363例住院病人进行单盲实验，在分组后立即使用IPC和GCS，结果显示，联合使用IPC和GCS与单独使用GCS相比，在预防DVT的形成方面没有优势。但樊雷将118例胃肠恶性肿瘤病人随机分成A、B两组，A组给予IPC＋GCS，B组给予GCS，于术日晨开始应用。结果显示，IPC＋GCS组DVT发生率为5%，GCS组为15%，差异有统计学意义。GAO等通过将108例妇科盆腔手术DVT高危病人，随机分为GCS＋IPC组和GCS组，在术前即开始穿戴，结果发现联合使用组的DVT发生率显著低于单独使用GCS组（4.8%、12.5%），与樊雷研究结果一致。

2.4.2联合使用GCS和VFP的效果比较

Warwick等选择20名志愿者研究GCS是否应该与VFP同时使用，通过测量腘静脉的峰值速度，结果表明，VFP与GCS同时使用降低了峰值速度，但在生理方面，VFP与GCS不应同时使用。有研究证明VFP具有明显的增加GCS功效的作用，是一种无创性治疗方式，能方便、安全、有效地加快静脉回流，改善肢体动脉血供，从而缓解临床症状、减少并发症和缩短住院时间。

3.药物预防和物理预防DVT的效果比较

出于出血因素的考虑，大多数学者不主张使用抗凝药物，而认为采用常规的物理方法预防已足够。Ho等将16164例住院病人纳入标准，并进行Meta分析，结果表明IPC和药物治疗一样有效，但是能降低出血的危险性。另外由于预防性应用抗凝药物可能会增加病人经济负担及浪费尊龙凯时资源，临床上仅有约31%的脊柱外科医生常规应用药物预防DVT。Smith等报道317例行双节段或以上脊柱固定融合手术病人，采用IPC和GCS等物理措施，但未行药物抗凝预防治疗，DVT的发生率仅为0.9%，肺栓塞为0.3%。但对于DVT高危病人，美国胸内科医师学会建议使用机械和药物联合预防。

4.物理预防的局限性

IPC和GCS最主要的并发症就是出现下肢局部皮肤炎症、破损、溃烂等，若出现这些状况应停止使用，但是这些并发症发生率低，而且引起的症状多较轻微；GCS需要依据个人的腿型和粗细来选择型号，特殊病人需要个体化定制，并且长袜的穿戴不利于腿部皮肤的呼吸和排汗，降低了病人的舒适度。IPC和VFP工作时会产生噪声，从而影响手术医生操作。另外对于已经形成血栓的病人，物理措施会增加血栓的脱落机会，造成肺栓塞和栓塞后综合征，使病情进一步恶化。

综上所述，由于抗凝药物抑制血小板的功能，出血的副反应逐渐增多，且剂量与效应之间的关系受基因和环境因素的影响。所以，物理方法的使用更安全可靠，能有效降低病人住院费用，减轻病人的经济负担。因此，护理人员应该掌握DVT的相关知识，并于术前进行相应的风险评估，术中采取适当的物理预防措施，从而降低DVT的发生率，确保病人手术安全进行。虽然调研显示护理人员对DVT预防护理工作呈积极态度，但临床中仍缺乏规范化的DVT预防及风险评估指南。因此建立和实施符合我国护理现状的规范化的DVT预防护理指南，对减少围术期病人DVT的发生意义重大。

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